El accidente cerebrovascular (ACV) es la tercera causa más común de muerte y la principal causa de discapacidad en los países desarrollados. La atención especializada en unidades de ACV está bien establecida ya que previene la muerte y la discapacidad luego del ACV. Sin embargo, no está claro cuáles son los aspectos del la atención del ACV que son importantes para mejorar los resultados.
Los pacientes atendidos en la unidad de ACV tienen más posibilidad de recibir O2 suplementario que en las salas generales no especializadas. Bravata y col. comprobaron que en la unidad de ACV el principal procedimiento asociado con mejores resultados fue el tratamiento con O2 de todos los episodios de hipoxia. La hipoxia leve es común en los pacientes con ACV y puede tener efectos adversos muy importantes sobre el cerebro isquémico después del episodio.
Mientras que los adultos con circulación cerebral normal pueden compensar la hipoxia leve aumentando el flujo sanguíneo cerebral, no sucede lo mismo con los pacientes cuyo cerebro sigue todavía isquémico luego del ACV. La hipoxemia en las primeras horas después de la hospitalización se asocia con mayor riesgo de muerte.
La oxigenoterapia no se hace sin problemas. El tubo que conecta al paciente a la fuente de O2 impide la movilización precoz y lo pondría en riesgo de infección. Las alteraciones fisiológicas asociadas con la oxigenoterapia pueden incluir la absorción de atelectasias; el empeoramiento del ajuste de la ventilación-perfusión; la vasoconstricción coronaria, cerebral y sistémica y una reducción del gasto cardíaco.
Los modelos animales y los estudios in vitro muestran que el O2 favorece la formación de radicales libres tóxicos, provocando mayor daño en el cerebro isquémico, especialmente durante la reperfusión. El estrés oxidativo también ha sido responsabilizado de la activación de las vías de señalización celular, la cual lleva a la apoptosis y la muerte de las neuronas.
Aunque algunas investigaciones apuntan hacia los efectos adversos de la hiperoxia en el cerebro isquémico, cierta evidencia apoya la noción de que la hiperoxia normobárica (hiperoxia inducia por oxigenoterapia con presión atmosférica normal) puede ser neuroprotectora.
¿Cuál es la evidencia del dilema?
Los autores revisaron la base de datos de PubMed, Medline y Embase y la biblioteca Cochrane en búsqueda de trabajos aleatorizados controlados que comparen la oxigenoterapia con el placebo o el no tratamiento en pacientes con ACV agudo , como así otros datos relevantes de la literatura utilizando los términos “oxygen”, “hypoxia” o “anoxia “y “stroke”. Se incluyeron solamente los artículos sobre oxigenoterapia normobárica.
Los autores revisaron la base de datos de PubMed, Medline y Embase y la biblioteca Cochrane en búsqueda de trabajos aleatorizados controlados que comparen la oxigenoterapia con el placebo o el no tratamiento en pacientes con ACV agudo , como así otros datos relevantes de la literatura utilizando los términos “oxygen”, “hypoxia” o “anoxia “y “stroke”. Se incluyeron solamente los artículos sobre oxigenoterapia normobárica.
¿Se debe hacer oxigenoterapia de rutina en los pacientes con accidente cerebrovascular agudo?
Los autores comprobaron que un trabajo casi aleatorizado y 2 estudios piloto aleatorizados y controlados estudiaron el resultado del suplemento de O2 después del ACV. El estudio casi aleatorizado enroló 550 pacientes consecutivos que se hallaban dentro de las 24 horas de ocurrido el ACV agudo, los que dentro de las primeras 24 horas fueron tratados con O2 mediante cánula nasal, a una velocidad de 3 L/min, o sin oxigenoterapia de rutina.
Los autores comprobaron que un trabajo casi aleatorizado y 2 estudios piloto aleatorizados y controlados estudiaron el resultado del suplemento de O2 después del ACV. El estudio casi aleatorizado enroló 550 pacientes consecutivos que se hallaban dentro de las 24 horas de ocurrido el ACV agudo, los que dentro de las primeras 24 horas fueron tratados con O2 mediante cánula nasal, a una velocidad de 3 L/min, o sin oxigenoterapia de rutina.
Los hallazgos no mostraron diferencias en la supervivencia al año o en la discapacidad a los 9 meses. El análisis de subgrupo indicó una tendencia hacia mejores resultados en los pacientes con ACV grave que recibieron O2 y una tendencia a adversa en los ACV leves, pero el tamaño del estudio fue demasiado pequeño para definir a los pacientes que posiblemente pueden obtener beneficios con certeza.
En 2 estudios piloto más pequeños, aleatorizados y controlados, 16 pacientes recibieron O2 humidificado con flujo elevado, a 45 L/min con máscara facial simple─usando un flujómetro que puede liberar 75 L/min o haciendo tratamiento controlado (aire ambiente) durante 8 horas dentro de las 12 horas de comenzados los síntomas. Los pacientes estuvieron potencialmente protegidos del daño tisular por infarto, indicado por una alteración de la perfusión-difusión en la resonancia magnética. A las 24 horas, la resonancia magnética mostró una tendencia a una mejor perfusión; también se comprobó un beneficio clínico a los 3 meses. En un estudio piloto más grande (Stroke Oxygen Pilot Study), en las primeras 24 horas de la internación los pacientes con ACV agudo fueron asignados al azar para recibir oxigenoterapia durante 72 horas a un flujo de 2 L/min o 3 L/min, dependiendo de la saturación de O2 basal o, recibir O2 suplementario en forma no sistemática.
Luego de 1 semana, el estado neurológico fue similar en ambos grupos pero el grado de recuperación (diferencia entre los puntajes neurológicos basales y a la semana) fue significativamente mejor en el grupo que recibió O2 suplementario. A los 6 meses, la comparación directa no mostró diferencias en los resultados funcionales, aunque los investigadores notaron una tendencia a un mejor resultado en los pacientes que recibieron O2 luego de corregir las diferencias en la gravedad del ACV basal y los factores pronósticos. Estos resultados son prometedores pero requieren la confirmación e un estudio más grande, ya en curso.
Las guías clínicas para el suplemento de O2 luego del ACV difieren entre los países y han sido modificadas a lo largo del tiempo. Ninguna de las recomendaciones está basada en evidencia surgida de estudios clínicos controlados. No es de sorprender, dicen los autores, que aún no se haya establecido cuál es el mejor tratamiento con O2 de los pacientes con ACV. En una encuesta británica realizada a médicos que atienden ACV halló que la mitad de ellos comenzaría la oxigenoterapia luego del ACV si la saturación de O2 es <95 acv.="acv." as="as" corte="corte" de="de" del="del" el="el" en="en" europeas="europeas" fue="fue" gu="gu" incluido="incluido" las="las" luego="luego" p="p" para="para" punto="punto" que="que" reino="reino" un="un" unido="unido" y="y">
¿Cómo se debe administrar el O2 a los pacientes con accidente cerebrovascular?
Un pequeño estudio (n=46) comparó el tratamiento con O2 mediante una máscara de Venturi que libera 40% de O2 con cánula nasal a una velocidad del flujo de 2 L/min, dentro de las 48 horas de un infarto agudo de la arteria cerebral media y no halló diferencias significativas en la mortalidad (6% vs. 24%) ni en las complicaciones. Cuando se les permitió elegir, los pacientes con ACV prefirieron las cánulas nasales a las máscaras faciales (73% de 21 pacientes a los que se les preguntó).
Un pequeño estudio (n=46) comparó el tratamiento con O2 mediante una máscara de Venturi que libera 40% de O2 con cánula nasal a una velocidad del flujo de 2 L/min, dentro de las 48 horas de un infarto agudo de la arteria cerebral media y no halló diferencias significativas en la mortalidad (6% vs. 24%) ni en las complicaciones. Cuando se les permitió elegir, los pacientes con ACV prefirieron las cánulas nasales a las máscaras faciales (73% de 21 pacientes a los que se les preguntó).
¿Cuándo se debe indicar el suplemento de O2?
Luego del ACV, la hipoxia es común, en particular mientras el paciente es trasladado de una sala a otra, o mientras se halla en el cabezal del escáner, o durante la noche, cuando la saturación media de O2 es aproximadamente 1% más baja que la saturación de O2 al despertar, ambas en pacientes con ACV y en los controles. El 23% de los pacientes con ACV agudo con una saturación de O2 normal durante el día pasa más de 30 minutos con una saturación de O2 <90 de="de" en="en" horas="horas" la="la" noche.="noche." p="p">
Luego del ACV, la hipoxia es común, en particular mientras el paciente es trasladado de una sala a otra, o mientras se halla en el cabezal del escáner, o durante la noche, cuando la saturación media de O2 es aproximadamente 1% más baja que la saturación de O2 al despertar, ambas en pacientes con ACV y en los controles. El 23% de los pacientes con ACV agudo con una saturación de O2 normal durante el día pasa más de 30 minutos con una saturación de O2 <90 de="de" en="en" horas="horas" la="la" noche.="noche." p="p">
Se ha hallado apnea del sueño en el 60-70% de los pacientes en los primeros momentos del ACV. Un estudio en voluntarios sanos comprobó que la hipoxemia provoca un aumento compensatorio del flujo sanguíneo cerebral durante la vigilia pero no durante el sueño y por lo tanto hay mayor posibilidad de que haya hipoxia del tejido cerebral durante la noche. Por lo tanto, probablemente el suplemento de O2 sea más importante a la noche que durante el día. No se han publicado estudios de la saturación de O2 o del tratamiento de los pacientes en los primeros momentos del ACV (por ej, durante el traslado en la ambulancia).
¿Durante cuánto tiempo se debe administrar O2?
Dos estudios en los que se administró O2 durante 8 y 24 horas no mostraron beneficios. Un estudio piloto de oxigenoterapia durante 72 horas mostró una mejoría en la recuperación neurológica, 1 semana después pero no halló diferencias significativas en los resultados funcionales a los 6 meses. En la actualidad, los autores manifiestan que no saben si habría que dar O2 suplementario en forma sistemática, con qué precocidad comenzar su administración y por cuánto tiempo continuar el tratamiento.
Dos estudios en los que se administró O2 durante 8 y 24 horas no mostraron beneficios. Un estudio piloto de oxigenoterapia durante 72 horas mostró una mejoría en la recuperación neurológica, 1 semana después pero no halló diferencias significativas en los resultados funcionales a los 6 meses. En la actualidad, los autores manifiestan que no saben si habría que dar O2 suplementario en forma sistemática, con qué precocidad comenzar su administración y por cuánto tiempo continuar el tratamiento.
¿Puede la investigación en curso brindar evidencia relevante?
Una investigación del Current Controlled Trials Register (ISRCTN), el meta Registro de Estudios Controlados, y el Registro Gubernamental de Estudios Clínicos de EE. UU. identificó un estudio en marcha, uno terminado prematuramente y otro completado pero no publicado, sobre el tratamiento con O2 del ACV agudo, utilizando los términos de búsqueda “stroke” y “oxygen”.
Una investigación del Current Controlled Trials Register (ISRCTN), el meta Registro de Estudios Controlados, y el Registro Gubernamental de Estudios Clínicos de EE. UU. identificó un estudio en marcha, uno terminado prematuramente y otro completado pero no publicado, sobre el tratamiento con O2 del ACV agudo, utilizando los términos de búsqueda “stroke” y “oxygen”.
El Stroke Oxygen Study (ISRCTN52416964), una investigación en curso aleatorizada y controlada de 6.600 pacientes con ACV isquémico agudo, comparó los efectos sobre la recuperación neurológica a la semana y funcional a los 3 meses de la oxigenoterapia fija sistemática (3 L/min si la saturación de O2 basal era ≤93%,y 2 L/min si la saturación de O2 basal era >93%) durante 72 horas o solamente durante la noche durante 3 noches, con el manejo habitual (O2 según necesidad).
El Normobaric Oxygen in Acute Ischaemic Stroke Trial (NCT00414726), un estudio aleatorizado y controlado que enroló pacientes dentro de las 9 horas de ocurrido el ACV isquémico agudo comparó el efecto de las dosis elevadas de O2 (30-45 L/min con máscara facial) administradas durante un período de 8 horas, con los controles (respirando aire ambiente a la misma velocidad de flujo) y evaluó la recuperación neurológica a las 4 y 24 horas. Este trabajo tuvo como objetivo enrolar a 240 pacientes pero fue interrumpido precozmente debido al desequilibrio de muertes en favor del grupo control (17/43 con O2 vs. 7/43 respirando aire ambiente). Estos resultados están disponibles en el sitio web clinicaltrials.gov pero no han sido publicados en una revista.
Un estudio aleatorizado y controlado del efecto del bajo flujo de O2 sobre los gases en sangre capilar realizado en 40 pacientes con ACV agudo (ISRCTN75718175) ha sido completado pero todavía no ha sido publicado por ningún medio.
¿Qué debe hacerse ante el dilema?
Hasta que la evidencia muestre si el suplemento rutinario de O2 mejora los resultados, los pacientes con ACV agudo solo deben recibir O2 para mantener la saturación dentro de los límites normales. Los pacientes deben ser controlados regularmente para detectar la hipoxia, especialmente durante la noche, o durante los traslados entre salas y mientras se encuentra en el cabezal del escáner.
Hasta que la evidencia muestre si el suplemento rutinario de O2 mejora los resultados, los pacientes con ACV agudo solo deben recibir O2 para mantener la saturación dentro de los límites normales. Los pacientes deben ser controlados regularmente para detectar la hipoxia, especialmente durante la noche, o durante los traslados entre salas y mientras se encuentra en el cabezal del escáner.
Es importante recordar que la hipoxia es un síntoma de un problema subyacente y no una enfermedad en sí misma, y que pone de manifiesto una alteración en la transferencia de gases o en la regulación de la actividad respiratoria. El tratamiento ciego de la hipoxia sin hacer los estudios pertinentes puede enmascarar los riesgos ya que es un signo importante de la presencia de una condición que pone en peligro de vida, retardando su detección y tratamiento. Antes de comenzar la oxigenoterapia deben realizarse las medidas básicas de reanimación como la revisación y depuración de la vía aérea y la optimización de la posición del paciente. Luego, es importante establecer y tratar la causa de la hipoxia.
En todos los pacientes con saturación de O2 baja o en descenso es importante el manejo de las secreciones en las vías aéreas superiores, la neumonía, el embolismo pulmonar, la insuficiencia cardíaca y los efectos de los sedantes sobre el centro respiratorio.
Recomendaciones para la oxígenoterapia en las guías nacionales e internacionales
British Thoracic Society Guideline for Emergency Oxygen Use in Adult Patients• Solo se puede administrar O2 suplementario para lograr una saturación de 94-98%, 88-92%, o en los pacientes con riesgo de fallo respiratorio tipo II (2008) UK National Clinical Guidelines for Stroke • La concentración de O2 arterial se debe mantener dentro de los límites normales (2004) • Administrar O2 si la saturación es <95 p="p">European Stroke Initiative and European Stroke Organization Recommendations for Stroke Management • Dar O2 a una velocidad de 2-4 L/min cuando está indicado (2003) • Administrar O2si la saturación es <92 br="br">• Administrar O2 si la saturación es <95 p="p">American Stroke Association Guidelines • Administrar O2 si la saturación es <95 2005="2005" br="br">• Administrar O2 si la saturación es <93 p="p"> |
Recomendaciones para futuras investigaciones
• ¿Cómo se compara el monitoreo intensivo con el tratamiento de rutina?• ¿Qué efectividad tiene el suplemento nocturno de O2 comparado con el suplemento continuo? • ¿Debe ser muy precoz el inicio del tratamiento para mejorar el resultado (antes de la admisión hospitalaria)? • Si el suplemento de O2 es efectivo, ¿cuál es la dosis y la duración del tratamiento óptimas y cuál es el mejor modo de administración? • ¿Hay subgrupos de pacientes que responden mejor (pacientes con ictus isquémico apoplejía hemorrágica; los que recibieron tratamiento trombolítico; aquellos con una gran diferencia en el déficit de difusión-perfusión en la resonancia magnética)? • ¿Hay un límite de la saturación de O2 por encima del cual el suplemento de O2 ya no es eficaz? |
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