Biología de la curación de heridas
El proceso de cicatrización implica una compleja interacción entre las células epidérmicas y dérmicas, la matriz extracelular, la angiogénesis controlada y las proteínas derivadas del plasma. Todos estos elementos son coordinados por un conjunto de citoquinas y factores de crecimiento en un proceso dinámico, clásicamente dividido en tres fases superpuestas: inflamación, proliferación y remodelaje.
En la fase temprana de la inflamación predominan los neutrófilos, que eliminan bacterias y otros materiales extraños de la herida mediante la liberación de enzimas y fagocitosis; luego su número disminuye y son reemplazados por los macrófagos. 
Estas células actúan liberando mediadores solubles: factor de crecimiento derivado de las plaquetas, factor-a de necrosis tumoral, factor-ß transformador del crecimiento y factor-I de crecimiento semejante a la insulina, entre otros.
En la fase proliferativa, los fibroblastos son las células clave para la producción de matriz extracelular.
Además de sintetizar colágeno elaboran tenascina, fibronectina y proteoglicanos como el ácido hialurónico.
La producción de matriz extracelular se observa clínicamente como la formación de tejido de granulación.
La combinación del tejido nuevo y la contracción de los tejidos circundantes es esencial para la curación de las úlceras. Mientras se sintetiza nueva matriz, la existente alrededor del margen de la herida es degradada por diversos sistemas enzimáticos, como las metaloproteinasas de la matriz y los activadores del plasminógeno.
A medida que proliferan algunos queratinocitos del margen de la herida, otros experimentan una transformación que les permite fagocitar restos celulares y migrar a través del lecho. La migración de los queratinocitos, sumada a la contracción de la herida, produce la reepitelización y el cierre de la lesión.
¿Por qué no curan algunas heridas?
Muchos factores pueden alterar la cicatrización.
Entre los locales se incluyen la presencia de cuerpos extraños, maceración del tejido, isquemia e infección. También son importantes factores sistémicos tan diversos como edad avanzada, desnutrición, diabetes y enfermedad renal.
Es importante estimar cuantitativamente el impacto de los estados patológicos sobre el proceso de curación e indicar tratamientos específicos individualizados destinados a corregir la anomalía.
Además de los factores locales y sistémicos que alteran la cicatrización, la disminución de los factores de crecimiento tisulares, el desequilibrio entre enzimas proteolíticas y sus inhibidores y la presencia de células envejecidas serían particularmente importantes en las heridas crónicas.
La disminución de los niveles de factores de crecimiento activos explicaría en parte el retraso de la cicatrización en algunos casos. Se sugirió que los factores de crecimiento quedarían atrapados por las moléculas de la matriz extracelular o serían degradados en exceso por las proteasas.
La actividad excesiva de estas enzimas en las heridas crónicas, probablemente por la mayor expresión de las metaloproteínas de la matriz, conduce a la degradación anormal de la matriz extracelular.
El potencial de proliferación de los fibroblastos dérmicos disminuye con la edad -un proceso denominado senescencia-.
Se observó que los fibroblastos de las heridas crónicas presentan una respuesta alterada a la hormona de crecimiento, lo cual se debería al aumento del número de células senescentes.
Nuevos abordajes
Atención básica
La correcta atención de enfermería y el uso de colchones y almohadones apropiados son esenciales para el manejo de las úlceras por decúbito. También el debridamiento regular de callos, el cuidado de las uñas y el uso de calzado que distribuya correctamente el peso corporal son importantes para prevenir el pie diabético. El uso de vendajes y medias compresivas facilita el manejo de las ulceraciones venosas. Estos aspectos básicos de la asistencia exceden a todos los avances terapéuticos.
Vendajes
En los últimos años, un objetivo importante de la investigación ha sido el desarrollo de vendajes que promuevan un ambiente húmedo que facilite la curación.
Los avances en la tecnología de los vendajes aún no han permitido el desarrollo de materiales que corrijan las anomalías de la cascada de cicatrización, con la excepción de los que contienen ácido hialurónico, que específicamente promueven la curación.
Factores de crecimiento tópicos
La función normal de los factores de crecimiento es atraer diversos tipos celulares hacia la herida, estimular la proliferación celular, promover la angiogénesis y regular la síntesis y degradación de la matriz extracelular.
Por el momento, la única de estas sustancias autorizada para la aplicación tópica es el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, indicado para el tratamiento de las úlceras de los pies de hasta 5 cm2, no infectadas, en pacientes diabéticos.
Algunas investigaciones han sugerido que también podría ser útil para el tratamiento de las úlceras por decúbito.
Injertos cutáneos autólogos
Para el manejo exitoso de las úlceras por decúbito con esta técnica es necesario injertar tejidos cutáneos y subcutáneos, en particular sobre las prominencias óseas.
Para este fin se utilizan los colgajos fasciocutáneos o musculocutáneos.
Equivalentes cutáneos fabricados por bioingeniería
El beneficio potencial de esta tecnología condujo al desarrollo de equivalentes cutáneos en los cuales se utiliza tejido de donante con inmunogenicidad limitada (matriz dérmica sin células inmunogénicas, combinaciones de fibroblastos dérmicos y colágeno bovino, fibroblastos neonatales no inmunogénicos cultivados en una malla de poliglactina, entre otros).
Los sustitutos cutáneos son absorbidos en el lecho de la herida y ejercerían sus efectos, al menos en parte, mediante la alteración del perfil de citoquinas.
Avances futuros
Existe una fuerte base teórica que justifica el desarrollo y la evaluación clínica de los inhibidores de las proteasas como un medio para mejorar la curación de las úlceras crónicas. En el futuro cercano, la terapia génica probablemente permita el suministro directo en la herida de genes importantes para la curación.
También se investiga en detalle el factor de crecimiento endotelial, esencial para promover la angiogénesis. Otro tratamiento potencial es el desarrollo de equivalentes cutáneos de las células primordiales embrionarias.
Los avances futuros dependerán del apoyo que reciba la investigación, tanto de los profesionales como del público en general. Uno de los inconvenientes más grandes que ha enfrentado la atención efectiva de este tipo de heridas es el desinterés manifestado por muchos profesionales.
El desafío real para el futuro, concluyen los autores, es seleccionar las intervenciones más adecuadas para cada paciente. Esto sólo podrá lograrse mediante el desarrollo de servicios de atención clínica apropiados y la realización de investigación de alta calidad.
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